您好! 为维持我国医疗卫生服务系统、公共服务系统正常运转，减少特定人群中甲型H1N1流感聚集性疫情的发生，降低发病率和死亡率。上级要求，根据知情同意、自愿免费的原则，我省为部分重点人群接种甲型H1N1流感病毒裂解疫苗，每人在上臂外侧三角肌肌肉注射1剂15ug/0.5ml。 【可能的接种反应】 局部反应：常见疼痛；偶见红、肿、瘙痒。 全身反应: 常见发热、疲劳乏力、头痛、头晕、恶心；偶见咽喉疼痛、肌肉疼痛、咳嗽、腹痛、关节疼痛、活动异常（活动减少/增多）、口干、食欲不振、腹泻、过敏、胸闷。 以上不良反应以轻度为主，主要发生在接种后24小时内。其他不良反应详见说明书。 【禁忌症】 （1）对鸡蛋或疫苗中任何其他成分（包括辅料、甲醛、裂解液等），特别是卵清蛋白过敏者；（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期、感冒和发热者；（3）格林巴利综合征患者；（4）未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者；（5）严重过敏体质者，对硫酸庆大霉素过敏者；（6）医生认为不适合接种的其他人员。 【注意事项】 接种后应在留观区域观察30分钟。 接种前请确认以下健康状况 对食物或药品是否过敏? 否 是 有无发热或刚退热？ 否 是 有无发热以外的其他不适症状？ 否 是 最近一次预防接种或上次接种流感疫苗有无不良反应？ 否 是 有无免疫系统方面疾病？ 否 是 有无存在本知情同意书所列禁忌症？ 否 是 本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，同意接种签字： 受种者姓名:__________ 性别:男/女 出生日期:_____年__月__日 单位： 监护人签名:__________ 联系电话:__________ 签名日期:_____年__月__日 （≤18岁者需监护人签字，成人只需在受种者一行签字） 不同意接种请在这里签字： 为避免甲型H1N1流感病毒危害到您的健康，请您于_____年____月____日， 带本通知单到________________________________接种甲型H1N1流感病毒裂解疫苗。 卫 生 局 疾病预防控制中心
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